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走好醫(yī)保基金的“平衡木”

作者：傅鴻翔
來源：中國醫(yī)藥報
2014-09-06 08:18

    職工基本醫(yī)療保險制度建立以后，基本醫(yī)療保險資金逐步從單位、個人和財政轉入基本醫(yī)療保險基金，開始以社會統(tǒng)籌的方式進行規(guī)?；幕疬\行。隨著職工基本醫(yī)療保險不斷擴面、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的建立，基金規(guī)模不斷擴大，調(diào)劑能力逐步提升。同時，醫(yī)療資金需求對醫(yī)?；鸬囊蕾嚩仍絹碓礁?，社會對于基金的關注程度也隨之不斷攀升，醫(yī)?；鹗恰熬让X”的觀念逐漸深入人心。然而，在深化醫(yī)改的過程中，對醫(yī)保基金當期結余和歷年結余水平的雙重調(diào)控，使得什么是基金平衡的最佳狀態(tài)這個問題成為醫(yī)保及相關利益各方關注的焦點。

    醫(yī)?；鹗Ш獾纳鐣箲]

    鑒于醫(yī)保制度改革之初醫(yī)療費用快速增長，財政和企業(yè)不堪重負的實際情況，我國醫(yī)保制度設計了板塊式的運行方式，當時職工醫(yī)保以覆蓋國有企業(yè)及機關事業(yè)單位為主，因此，運行10多年來，得益于大量就業(yè)年齡段內(nèi)人員被納入醫(yī)保，基金有了相當?shù)慕Y余，故而當前的社會輿論和政策導向均趨于盡快降低醫(yī)?；鸾Y余水平。

    1.基金平衡的政策導向

    《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》中明確提出，“合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%”。財政部、人力資源和社會保障部在《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》（人社部發(fā)[2009]67號）中提出了更為具體的目標，強調(diào)“除一次性預繳基本醫(yī)療保險費外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余原則上應控制在6~9個月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態(tài)，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)”。

    上述文件規(guī)定說明，國家對保持醫(yī)保基金平衡高度重視。在過去的三年醫(yī)改中，各地圍繞貫徹上述文件精神做了大量工作。但也毋庸諱言，在這個過程中，漸漸形成了一種現(xiàn)象或趨勢，即“降結余”完全壓倒了“防赤字”。

    2.基金失衡引發(fā)社會焦慮

    2011年10月，有關北京市醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膫髀勗诰W(wǎng)上不脛而走，并在較短時間內(nèi)被高頻率轉發(fā)。這一事件經(jīng)相關部門出面說明系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之此前人們對醫(yī)?；鸬年P注主要集中于結余，突然出現(xiàn)的北京醫(yī)?！皼]錢了”的傳聞，就像一道驚雷引起了人們的空前的擔憂和焦慮。從網(wǎng)友的評論中不難看出，醫(yī)?；稹皼]錢了”對于社會信心的打擊超出了預期，說明醫(yī)保“沒錢”是萬萬不能的。

    如何理解社會對基金失衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認知。醫(yī)?；鹁哂猩鐣?、風險性和權益性的基本屬性，這些基本屬性提示我們，醫(yī)?；鸬钠胶饽繕诵枰獮楣娊邮?，對風險的出現(xiàn)和化解應具有可預見性，并且能夠保障對參保人的權益承諾。

    3.緩釋基金的風險

    消除人們對基金失衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確醫(yī)?；鹌胶饽繕?。這個目標應該包含結余率高限和低限的區(qū)間目標，而不是單向的高限目標，單向目標很容易導致管理行為失衡。

    二是公眾的知情與可預見。應該告訴公眾在一定的區(qū)間內(nèi)，醫(yī)?；鸬倪\行是健康的，以避免短期赤字引發(fā)社會恐慌。

    三是政策干預的情形限定與選擇。政府在醫(yī)?；鸸芾碇袘斢邢喈?shù)倪h見并有政策儲備。當基金運行出現(xiàn)不同的情況時，政府需要出臺何種政策進行干預，包括選取何種政策、政策干預的“節(jié)點”、可預期的政策目標等，都需要政府有預見性及相應的政策儲備，以在應對突發(fā)事件中掌握主動權，為醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行做好周密的部署。

    直面醫(yī)?；鸬倪\行風險

    從基本醫(yī)療保險基金運行的實際情況看，基金高結余的時期即將成為過去。就浙江省而言，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當期結余率已經(jīng)從2008年的35%下降到2010年的18%，考慮結余的區(qū)域不平衡性，醫(yī)保基金已經(jīng)進入收支基本平衡期。如果沒有積極的控費政策出臺實施，一個可以看得見的現(xiàn)實是，醫(yī)保基金結余率將出現(xiàn)一個加速下降的過程。前瞻性地直面醫(yī)?；疬\行趨勢，當前應在以下幾個方面予以關注。

    1.珍惜歷年結余基金

    盡管職工基本醫(yī)療保險并不是參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險險種，但該制度是醫(yī)療費用支付量最大、最具有代表性的社會醫(yī)療保險險種。10年多的運行，使得職工基本醫(yī)保有了一定的結余，這些結余是未來基金出險時寶貴的緩沖池，可以為醫(yī)保政策調(diào)整爭取相對充裕的時間。同時，通過歷年結余基金的緩沖作用，也可以為公眾認識醫(yī)?；鸬娘L險提供條件。因此，當前不應刻意強調(diào)對歷年結余基金總量的減少，而應該使其在低水平當期赤字運行時逐步釋放，發(fā)揮其最大的效用。

    2.做好超支埋單準備

    在醫(yī)?；鸾Y余的樂觀情緒中，我們是否為可能出現(xiàn)的赤字做好了埋單的準備？在籌資層面，我國職工基本醫(yī)保的籌資渠道依然單一，國際金融危機影響的長期性，將使籌資增長幅度明顯受限；而在醫(yī)保覆蓋率達到95%左右后，基金的“人口紅利期”將消失，繼后是“系統(tǒng)內(nèi)人口老齡化”帶來的繳費人數(shù)下降。在支付層面，人均醫(yī)療費用支付增長勢頭強勁，收支“剪刀差”將呈現(xiàn)擴大趨勢。社會保險法規(guī)定了社會保險基金不足支付時的財政補助責任，表明政府需要為醫(yī)療保險赤字埋單。但財政是在醫(yī)療保險當期基金赤字加大時，通過社會保險繳費進行補助，還是在出現(xiàn)累計赤字時給予“兜底”性補助？從國際經(jīng)驗看，財政對社會醫(yī)療保險進行繳費補助是較為通行的做法。

    3.需要研究政策儲備

    近20年來，衛(wèi)生服務成本的急劇上漲是全球普遍現(xiàn)象，這對世界各國醫(yī)療保險體系的維持和發(fā)展造成了巨大的威脅。鑒于醫(yī)?；I資受制于經(jīng)濟社會發(fā)展和政治環(huán)境，大多數(shù)國家加強了對“支”的控制，主要包括三種手段。一是增加競爭。包括適當增加病人負擔比例，控制醫(yī)療需求釋放；促進保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療服務機構的競爭，降低管理成本。二是統(tǒng)籌考慮醫(yī)療供給。對于醫(yī)療服務列入醫(yī)療保險支付的范圍，應引入成本-效用分析等評估方法進行評估，在臨床醫(yī)學中倡導價值醫(yī)學；增加預防投入，減少疾病的發(fā)生。三是將更多的注意力聚焦于改革付費體系，也就是支付制度的調(diào)整。

    國外在醫(yī)療費用控制方面取得的經(jīng)驗提示我們，醫(yī)療保險需要更多地關注提高醫(yī)保基金的使用效率，因此有必要開展醫(yī)療保險政策的系統(tǒng)性研究，尤其應在加強競爭、統(tǒng)籌醫(yī)療供給管理和支付制度改革等方面加大政策儲備。將醫(yī)保政策納入系統(tǒng)管理，既有利于合理安排提高醫(yī)療保險待遇的節(jié)奏，有步驟地推出風險管控措施；也有利于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，構建符合中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險的付費制度。

    （作者單位：浙江省人力資源和社會保障廳）

    延伸閱讀

    對醫(yī)保基金風險的再認知

    國家在建立職工基本醫(yī)療保險制度之初，就提出“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。但是，醫(yī)?；鹱鳛橐粋€風險基金，在長期運行中，要求其每年都有結余是不現(xiàn)實的；而在目前醫(yī)?；鹈磕甓加薪Y余的情況下，只有在出現(xiàn)大規(guī)模當期基金赤字（這種大規(guī)模的當期赤字并不符合醫(yī)保運行的要求）時，才能短期大量消耗歷年結余。但是，應該看到，作為一個社會基金，醫(yī)?；鹦枰莞鞣N利益訴求，適度的、間斷性的當期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而要認識到其有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規(guī)范化?；饣痫L險的關鍵是擁有對醫(yī)保基金風險的認知能力、控制手段和化解能力。

    基本醫(yī)療保險基金何以承受高風險壓力？一項對美國聯(lián)邦醫(yī)療保險從1960年到2004年的長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，美國平均每年醫(yī)療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素造成的支出增長為4.4%；在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素中，驅動美國醫(yī)療費用增長的主要因素有4種，即人口老齡化、個人收入增長、醫(yī)療保險對需求的刺激和技術進步，其貢獻分別為0.5%、1%~1.3%、0.5%和2.1%~2.4%。

    另一項研究顯示，2002年美國醫(yī)療費用增長因素中，新診療技術，如磁共振成像和心血管介入治療的應用，對住院醫(yī)療費用增長的貢獻為19%，門診醫(yī)療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應用對醫(yī)療費用增長的貢獻率為17.2%。從美國對社會養(yǎng)老保險和聯(lián)邦醫(yī)療保險支出占GDP比例的回顧與預測看，醫(yī)療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態(tài)勢。

    從我國的情況看，醫(yī)?；鹞磥砻媾R的壓力更大。人口老齡化是經(jīng)濟社會發(fā)展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫(yī)療及各項社會保障支出將出現(xiàn)巨大的壓力；技術進步是人類不懈追求健康目標的主要工具，中國醫(yī)療的現(xiàn)代化正處于快速發(fā)展時期；基本醫(yī)療保險的全覆蓋以及保障水平的逐步提高，無疑會進一步刺激醫(yī)療需求的釋放。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近10年來，中國衛(wèi)生費用增長平均每年達到14.2%，反映了醫(yī)療支出壓力與日俱增。但由于醫(yī)療需求的剛性，壓縮醫(yī)療費用總量的難度很大，基本醫(yī)療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。