《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》近日發(fā)布。許多人第一時間就注意到，該《意見》剔除了藥占比、耗占比等醫(yī)院考核指標(biāo)。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，本次績效考核用合理用藥的相關(guān)指標(biāo)，取代了單一藥占比指標(biāo)，更注重醫(yī)務(wù)人員的處方合理性和患者用藥的質(zhì)量安全。這標(biāo)志著公立醫(yī)院績效考核揭開了精細(xì)化控費(fèi)的序幕。

　　藥占比一度是公立醫(yī)院綜合改革的重要抓手。藥占比考核貫通“國家—省—市—縣”各級公立醫(yī)院，級級發(fā)文，層層加碼。作為與“取消藥品加成”并行的改革舉措，藥占比考核致力于倒逼公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，逐步降低藥品的收入占比，提高醫(yī)療服務(wù)的收入占比，并通過“騰籠換鳥”體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值。對患者而言，藥占比一定程度上扭轉(zhuǎn)了部分公立醫(yī)院“重用藥，輕服務(wù)”的局面，有效降低了患者的診療總支出。

　　不過，粗放控費(fèi)措施手段也帶來一些弊端：一是成本費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，公立醫(yī)院的藥品、耗材費(fèi)用增速壓下來了，但公立醫(yī)院辦醫(yī)的自主性和積極性被壓縮；二是遏制患者需求，特別是在每年的考核期末，部分公立醫(yī)院往往以各種理由拒收手術(shù)病人，拒絕使用必要的高值藥物，不僅影響患者就醫(yī)體驗，還可能延誤患者病情；三是妨礙政策落地，受藥占比影響，一些進(jìn)入國家、省級醫(yī)保目錄藥物無法打通進(jìn)入公立醫(yī)院的“最后一公里”。

　　正是順應(yīng)醫(yī)院、患者、產(chǎn)業(yè)的呼聲，《意見》取消了藥占比的考核指標(biāo)。作為替代，在費(fèi)用控制方面，新增了次均費(fèi)用指標(biāo)，更注重患者單次就醫(yī)負(fù)擔(dān)的感知度；在合理用藥方面，將藥占比細(xì)化為基本藥物占比（含門診、住院）、國家組織藥品集中采購（俗稱“4+7”帶量采購）中標(biāo)藥品使用率等指標(biāo)，劃清政府調(diào)控權(quán)與醫(yī)院自主權(quán)的界限。

　　當(dāng)然，如果認(rèn)為取消藥占比將為高值藥的醫(yī)院準(zhǔn)入“大松綁”，這是不準(zhǔn)確的。隨著公立醫(yī)院面臨醫(yī)保/財政預(yù)算“緊平衡”、業(yè)務(wù)拓展“緊箍咒”、績效評估緊約束，公立醫(yī)院績效考核不會變松只會更嚴(yán)，考核指標(biāo)不會變粗只會更細(xì)，醫(yī)療界、產(chǎn)業(yè)界需要適應(yīng)精細(xì)化控費(fèi)的新常態(tài)。

　　下一步，考核指標(biāo)、考核辦法還有進(jìn)一步精細(xì)化的較大空間。比如，一是防止費(fèi)用分解，需要醫(yī)保部門協(xié)同推進(jìn)按人頭付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等醫(yī)保支付方式改革，避免患者就醫(yī)總費(fèi)用在短期內(nèi)反彈。二是重視患者獲益，各地要結(jié)合實際情況，更注重臨床療效、患者生存質(zhì)量等患者就醫(yī)剛需的“結(jié)果指標(biāo)”；在滿足公立醫(yī)院公益性、完成基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，甄別不同區(qū)域、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的患者差異化醫(yī)療需求，對藥品耗材使用、醫(yī)療資源配置等指標(biāo)制定差異化的考核規(guī)則，避免“一刀切”引發(fā)過度醫(yī)療或醫(yī)療不足。有條件的地方還要綜合運(yùn)用移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能可穿戴設(shè)備，實現(xiàn)患者長程療效追蹤和滿意度反饋。三是補(bǔ)信息化欠賬。舉例來說，上海市率先實現(xiàn)了全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，在國內(nèi)較早取消藥占比等費(fèi)用控制指標(biāo)，通過對藥品、耗材、病組等指數(shù)/單價進(jìn)行實時監(jiān)控，運(yùn)用精細(xì)化技術(shù)管理、行政管理手段，維持著醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量提升的微妙平衡。

　　國家版考核方案是一個新開端。任何一項單獨(dú)、延時、剛性的費(fèi)用控制指標(biāo)，都是醫(yī)改的階段性產(chǎn)物。精細(xì)化管理，沒有終點(diǎn)，永遠(yuǎn)在路上。（梁嘉琳）