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　　案例1

　　患者男性，70歲。主因“左眼視力下降1年、加重3個月”來診。經(jīng)檢查診斷“老年性白內障”左眼成熟期，入院行手術治療，術程順利。術后第2天，患者訴左側頭疼明顯，左眼劇痛。查體：左眼視力0.2，眼壓正常，左眼混合充血，全角膜混濁，輕度水腫，前房積膿約占1/3，瞳孔正圓，光反射略遲鈍，人工晶體位置正常，余視不清。B超：左眼玻璃體大量混濁，呈蜂窩狀，診斷為“白內障摘除手術后感染性眼內炎”。隨即給予萬古霉素1.5mg左眼結膜下注射，左氧氟沙星滴眼液1滴qh點眼，妥布霉素滴眼液1滴qh點眼，注射用頭孢曲松鈉2.0g，qd靜滴，治療第2天檢查左眼視力進行性下降，為手動/30cm，B超：玻璃體混濁較前加重，加用萬古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃體腔注射，注藥前抽取玻璃體液0.2ml做涂片及細菌培養(yǎng)，注藥后第2天患者自覺左眼視物略好轉，查左眼視力為指數(shù)20/cm，注藥第4天左眼視力指數(shù)50/cm，于首次注藥5天后再次給予萬古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃體腔注射。該日玻璃體腔液細菌培養(yǎng)結果回報：表皮葡萄球菌，停止結膜下注射萬古霉素，其余繼續(xù)之前治療方案不變。次日查左眼視力0.15，眼壓正常，結膜充血明顯減輕，角膜混濁部分吸收，前房積膿全部吸收，房水混濁輕微，瞳孔藥物性散大，無粘連，人工晶體位置正常，眼底模糊。B超：玻璃體混濁明顯減輕。此后患者左眼情況逐漸好轉直至3周后臨床治愈出院，出院時左眼視力0.3，除角膜仍有輕度混濁、B超檢查玻璃體中度混濁之外，余檢查均正常。

　　問題1：該患者診斷為眼內炎的標準是什么？

　　眼部術后如發(fā)生原因不明的視力下降、眼球劇痛、眼瞼水腫，前房反應較以往明顯加重，玻璃體混濁，眼底呈黃色反光，可擬診為眼內炎。確診眼內炎需要進行病原學檢查，但即使培養(yǎng)結果陰性，亦不能排除眼內炎的診斷。因為玻璃體腔標本培養(yǎng)陽性率占56%~70%，而前房液培養(yǎng)陽性率僅為36%~40%。

　　該患者術后2天出現(xiàn)左側頭疼明顯、左眼劇痛、輕度水腫?；佳垡暳γ黠@下降，全角膜混濁，前房積膿，B超示左眼玻璃體大量混濁，呈蜂窩狀，臨床診斷為“感染性眼內炎”。治療期間患者玻璃體腔液細菌培養(yǎng)結果回報為表皮葡萄球菌，病原學證據(jù)明確，可確診為“白內障摘除手術后感染性眼內炎”。

　　問題2：該患者藥物治療方案是否正確？

　　根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，一經(jīng)臨床診斷為細菌性眼內炎，應立即給予經(jīng)驗性抗菌治療。在給予抗菌藥物前，還應盡早自前房或玻璃體腔采集標本，進行涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗，指導臨床用藥選擇。經(jīng)驗治療宜采用廣譜抗生素多途徑聯(lián)合用藥如結膜下注射、眼內注射。玻璃體腔內注射抗菌藥物是治療細菌性眼內炎的有效方式，嚴重感染需采用合并靜脈給藥。如感染不能控制，應立即施行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內給藥。

　　患者臨床診斷為感染性眼內炎后，立即給予經(jīng)驗治療?；颊甙變日鲜中g后2天出現(xiàn)相關癥狀，考慮白內障術后眼內炎常見病原體為凝固酶陰性葡萄球菌，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，宜選糖肽類藥物進行經(jīng)驗治療，最初選用萬古霉素1.5mg結膜下注射聯(lián)合玻璃體腔內注射，符合多途徑聯(lián)合用藥。治療期間患者玻璃體腔液細菌培養(yǎng)結果回報為表皮葡萄球菌，現(xiàn)治療方案可有效覆蓋該菌，繼續(xù)原治療方案不變?；颊咧委煹诹旎佳垡暳χ饾u恢復，結膜充血明顯減輕，角膜混濁部分吸收，前房積膿全部吸收，3周后臨床治愈出院，出院時左眼視力0.3。整體治療過程安全有效。

　　案例2

　　患者，女，48歲，因“右眼視力下降2個月”入院。臨床診斷：孔源性視網(wǎng)膜脫離（右）黃斑裂孔（右）虹膜后粘連（右）。行右眼“玻璃體切割術聯(lián)合硅油內填充術”，術后患者狀態(tài)良好，3日后患者出院。出院4個月后，患者為取出硅油入院治療，入院查體：右眼視力：指數(shù)/20cm，眼壓：13mmHg，患者雙眼結膜無充血，角膜透明，右眼晶體混濁，眼底網(wǎng)膜平復在位。血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查未見異常。行右眼白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術，手術順利，術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）及普拉洛芬滴眼液（普南撲靈）點眼。術后第一天早7時48分，患者角膜后可見KP（++），房水輕度混濁，瞳孔區(qū)見少量滲出。隱約見視盤、網(wǎng)膜橘紅色反光，給予結膜下注射地塞米松。術后25小時，患者房水混濁加重，瞳孔區(qū)滲出略增多。考慮炎癥反應，于術后28小時行人工晶體取出，前房沖洗、玻璃體腔灌洗聯(lián)合硅油內填充術，術中取出前房液及結膜囊細菌真菌培養(yǎng)、藥敏試驗。術后給予萬古霉素1.0g靜脈輸液，頭孢唑肟3.0g靜脈輸液，同時給予局部抗炎對癥治療。術后第1天，患者眼壓正常，結膜充血，角膜無水腫，瞳孔區(qū)少許滲出，眼底可見網(wǎng)膜橘紅色反光。術后第2天，患者眼壓較高41mmHg，給予布林佐胺滴眼液（派立明）點眼，其余無異常。于術后第5天停用萬古霉素，于術后第7天停用頭孢唑肟。期間患者眼壓較高，繼續(xù)給予降眼壓治療。術后第9天患者眼壓42mmHg，行前房穿刺，并繼續(xù)給予降眼壓治療。術后第13天，患者右眼眼壓：25mmHg，視力：指數(shù)/5cm，其余未見異常。

　　問題1：出現(xiàn)眼內炎后的治療策略是什么？

　　一旦確診眼內炎，立即取玻璃體液送檢培養(yǎng)，及時行前房沖洗，萬古霉素玻璃體腔注藥聯(lián)合萬古霉素灌注下的前房沖洗及玻璃體切割，同時聯(lián)合全身抗生素的使用。必要時行晶體摘除及眼內硅油填充，能有效的控制眼內炎的發(fā)展，保存患者視力。對于此病例，積極全面的術前查體，及時發(fā)現(xiàn)患者全身相關疾病，積極治療全身感染疾病，做好術前評估，將能有效的避免眼內炎的發(fā)生，規(guī)避風險。其次，為了預防玻璃體切割術后眼內炎的發(fā)生，嚴格的術前抗生素點眼，規(guī)范的術前消毒、手術操作及術后護理，都將有效的預防玻璃體切割術后眼內炎的發(fā)生。

　　問題2：患者出院應注意哪些問題？

　?、僮襻t(yī)囑足量足療程用藥。

　?、谧⒁庑l(wèi)生習慣，避免揉眼，防止污水入眼等。

　　③調整心態(tài)、動靜適宜，每天保持樂觀的情緒，積極對待疾病及生活。

　　發(fā)病期間注意休息、避免勞累、適度鍛煉、增強體質，注重飲食健康。

　　知識點

　　1.什么是細菌性眼內炎？發(fā)病特點是什么

　　細菌性眼內炎（bacterialendophthalmitis）是指葡萄膜、視網(wǎng)膜及其相鄰眼內腔的化膿性炎癥，是一種醫(yī)學急癥，嚴重的眼內感染。研究顯示，眼內炎病因中眼外傷約占60%，內眼手術約占15%。成人外傷性眼內炎的主要原因是眼球穿通傷，而兒童多為一次性注射器刺傷。手術后眼內炎可發(fā)生于手術過程，大多數(shù)細菌性眼內炎發(fā)生在手術后。

　　2.細菌性眼內炎的致病微生物

　　細菌性眼內炎常繼發(fā)于眼部手術或眼部穿通傷，少部分由內源性感染引起，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者易感，經(jīng)培養(yǎng)證實，內眼術后感染表皮葡萄球菌等凝固酶陰性的葡萄球菌是首位致病菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌；青光眼術后感染常見鏈球菌感染引起，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌；穿通性眼外傷后的眼內炎常由芽孢桿菌、枯草桿菌引起；內因性感染則多由鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌及金黃色葡萄球菌感染引起。真菌感染則包括念珠菌、曲霉菌等，發(fā)病前多有應用廣譜抗生素或免疫抑制劑及糖皮質激素行眼部及全身治療史。

　　3.細菌性眼內炎的分類

　　根據(jù)病因又分為外源性和內源性眼內炎。其中外因性眼內炎多發(fā)生于穿通性眼外傷、眼部手術和角膜潰瘍穿孔后，病原體由外界進入眼內而發(fā)病。而內因性眼內炎一般來源于體內其他部位的化膿性病灶，毒力強的細菌進入眼內血管引起眼內化膿性感染，內源性眼內炎較罕見，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者及吸毒者是內源性眼內炎的高危人群。

　　4.細菌性眼內炎的癥狀

　　視力下降和眼紅、眼痛是細菌性眼內炎的兩個主要臨床表現(xiàn)。其中眼紅、眼痛是具有重要診斷意義的體征，但仍有25%的病例無明顯疼痛。其他眼部體征還包括前房積膿、角膜、玻璃體等屈光間質混濁，眼底窺不清等。典型的外因性細菌性眼內炎多發(fā)生在術后或傷后2~5天以內，起病急，發(fā)展快?；佳蹌⊥?、畏光、流淚，視力常急劇下降甚至失明，眼瞼水腫，結膜充血，角膜水腫混濁，角膜后有沉著物，可出現(xiàn)前房積膿及玻璃體混濁，眼內可呈黃色反光。內因性眼內炎中，25%為雙眼，右眼多見，患者常無明顯癥狀，可為慢性虹膜炎的表現(xiàn)，并可有虹膜囊腫，眼壓升高或降低。

　　5.細菌性眼內炎的危害

　　眼球對感染的自然抵抗力差，眼內炎可以破壞眼球，如不及時控制，會導致失明。

　　6.細菌性眼內炎查體內容

　?。?）必須檢査視力。

　?。?）進行眼前節(jié)拍照、裂除燈顯微鏡檢査，前房混濁程度根據(jù)+至++++，分為輕、中、重、極重4級。

　　7.細菌性眼內炎實驗室及輔助檢查

　　B超檢查可顯示玻璃體混濁的密度、范圍、玻璃體后脫離、玻璃體與視網(wǎng)膜粘連及視網(wǎng)膜脫離等。應盡早在無菌條件下行前房穿刺或玻璃體抽吸，取房水、玻璃體作涂片及培養(yǎng)。濾泡相關性眼內炎要對角膜接觸鏡、房水、濾泡內容物、玻璃體進行致病菌培養(yǎng)，玻璃體培養(yǎng)的陽性率最高。

　　8.細菌性眼內炎需要鑒別的疾病

　　細菌性眼內炎早期需要與人工晶狀體植入后的毒性綜合征相鑒別，后者眼紅、眼痛癥狀較輕，且以角膜混濁表現(xiàn)為主，而細菌性眼內炎以眼部紅腫熱痛、視力下降表現(xiàn)較為突出。遲發(fā)性眼內炎往往與色素膜炎癥反應的鑒別較困難，最終鑒別需要微生物學檢查，但是臨床一些特征性表現(xiàn)還是能夠區(qū)分細菌性和非細菌性眼內炎的。

　　9.細菌性眼內炎如何治療

　　發(fā)現(xiàn)細菌性眼內炎后，應盡早在無菌條件下行前房穿刺或玻璃體抽吸，取房水、玻璃體作涂片及培養(yǎng)。待培養(yǎng)和藥敏結果回報后再進一步調整用藥。但為挽救患者的眼球及視功能，一經(jīng)臨床診斷細菌性眼內炎，應立即給予經(jīng)驗性抗菌治療。應采用廣譜抗生素多途徑聯(lián)合用藥。主要給藥途徑為結膜下注射及玻璃體腔注射給藥。玻璃體腔內注射抗菌藥物是治療細菌性眼內炎的有效方式，嚴重感染可合并全身給藥。細菌性眼內炎的手術治療指征：當藥物治療1~2天效果不明顯、炎癥無改善、視力低于手動時，可行玻璃體切除手術。選擇手術治療的指征如下。

　?。?）急性細菌性眼內炎，病情發(fā)展迅速，其他治療無明顯效果。

　?。?）局部或全身性用藥，病情繼續(xù)惡化。

　　（3）玻璃體混濁加重，B超顯示玻璃體腔內有較大的膿腔或多個膿腔。適時地選用手術聯(lián)合玻璃體腔內注射抗生素是治療細菌性眼內炎的有效措施。

　　10.細菌性眼內炎抗菌治療評價與處理

　　如患者臨床癥狀控制，前房積濃消失，房水細胞明顯減少至可疑陽性，玻璃體炎癥反應控制，玻璃體積膿消失或伴有視力提高為治愈。若臨床癥狀及體征未被控制或進行性加重，或因此行眼球摘除術或眼內容物剜除術則為治療無效。

　　11.細菌性眼內炎的預后

　　白內障術后多為表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis），一般預后較好。而外傷性感染性眼內炎常見的致病微生物是革蘭染色陽性桿菌，預后很差。術后和外傷性眼內炎可引起多種并發(fā)癥，如低眼壓、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、虹膜后粘連、虹膜周邊前粘連、角膜水腫、晶狀體后囊混濁等，如不及時治療可導致眼球萎縮。

　　12.細菌性眼內炎注意事項

　?。?）對擬診感染性眼內炎的患者，應入院進行嚴密觀察，以進一步明確診斷并給予治療。

　?。?）原則上靜脈滴注、口服抗菌藥物均為輔助療法。

　?。?）臨床實踐中，應根據(jù)病情的變化，及時調整治療方案。

　?。?）在治療的各個階段，除裂隙燈顯微鏡現(xiàn)察外，需結合B超檢査結果綜合判斷病情。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結果，適時調整用藥方案。

　?。?）若患者頭孢菌素類抗生素過敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南等藥物。

　　確診為眼內炎后，基層醫(yī)院眼科醫(yī)師可在進行必要的處理后，將患者及時轉入上級醫(yī)院進行進一步治療。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)