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　　2019年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》發(fā)布，醫(yī)用耗材的政策紛至沓來(lái)，改革區(qū)的先行者們已進(jìn)入深水區(qū)。

　　政策關(guān)注耗材的原因大致可分為三個(gè)，其一，耗材市場(chǎng)龐大，2018年的市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)了1700億元，醫(yī)生每日用量巨大，需要保證質(zhì)量的可靠性和價(jià)格的合理性；其二，這一領(lǐng)域的支出與醫(yī)保息息相關(guān)，要控醫(yī)保，就得控高值耗材；其三，由于耗材產(chǎn)業(yè)毛利高，相關(guān)領(lǐng)域從業(yè)人員眾多，尤其是經(jīng)銷(xiāo)商，過(guò)多的經(jīng)銷(xiāo)商抬高了藥械價(jià)格，卻未產(chǎn)生實(shí)際的價(jià)值。而在耗材之中，占比62.50%、市場(chǎng)規(guī)模約1060億元（2018年數(shù)據(jù)）的高值耗材則更是政策關(guān)注的焦點(diǎn)，這類(lèi)耗材內(nèi)容覆蓋更為廣泛，創(chuàng)新層出不窮，且常常與精密的手術(shù)相關(guān)，更需要嚴(yán)加監(jiān)管。

　　那么，在改革的浪潮之中，整個(gè)高值耗材供應(yīng)鏈都會(huì)發(fā)生怎樣的變化？其中參與者又該何去何從？

　　帶量采購(gòu)區(qū)域試點(diǎn)

　　2019年7月16日，安徽省醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》，這一方案拉開(kāi)了高值耗材帶量采購(gòu)的序幕。在初次帶量采購(gòu)中，僅骨科植入（脊柱）類(lèi)和眼科（人工晶體）參加，要求此兩類(lèi)采購(gòu)量分別占2018年度省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)量的70%和90%。

　　隨后，遼寧、江蘇、山西、甘肅等省市均在多市開(kāi)始了耗材的帶量采購(gòu)，而三明市及其合作區(qū)域、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)刃纬陕?lián)盟模式，以同等價(jià)格采購(gòu)耗材，避免不同區(qū)域產(chǎn)生價(jià)差。更多地區(qū)，更多耗材加入了帶量采購(gòu)的輻射范圍。

　　帶量采購(gòu)的作用非常明顯，為了爭(zhēng)奪近乎壟斷的銷(xiāo)售權(quán)，眾多企業(yè)不得不以?xún)r(jià)換量，最終導(dǎo)致單位耗材的價(jià)格被壓縮到了一個(gè)非常低的區(qū)間。

　　以安徽省采購(gòu)的骨科脊柱類(lèi)材料為例，其國(guó)產(chǎn)品類(lèi)平均降價(jià)55.9%，進(jìn)口品類(lèi)平均降價(jià)40.5%，單個(gè)組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅70.35%；止血材料平均降幅45.26%，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅79.37%。

　　除了高值耗材商低價(jià)競(jìng)標(biāo)外，流通企業(yè)的生存空間也進(jìn)一步被壓縮。大型的醫(yī)療器械流通企業(yè)在更加激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中更具生存優(yōu)勢(shì)。

　　2019年10月發(fā)布的《濟(jì)南市第四人民醫(yī)院醫(yī)用耗材集中配送供應(yīng)商遴選及醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈延伸服務(wù)[SPD]項(xiàng)目中標(biāo)公告》便是一個(gè)很好的例子。在這次集中配送和SPD項(xiàng)目招標(biāo)中，中標(biāo)企業(yè)分別為中國(guó)醫(yī)療器械、國(guó)藥器械、威高、首航、上藥、瑞康等大型醫(yī)療流通企業(yè)子公司。

　　追其究竟，濟(jì)南市第四人民醫(yī)院對(duì)流通企業(yè)的倉(cāng)儲(chǔ)硬件設(shè)施提出了極高的要求。具體而言，該醫(yī)院要求倉(cāng)庫(kù)總面積≥10000㎡的得3分，冷庫(kù)面積≥750㎡的得3分，此外，耗材投標(biāo)企業(yè)的耗材品種數(shù)量≥4000個(gè)才能拿到“耗材品種”項(xiàng)的滿(mǎn)分。以大型流通企業(yè)作為服務(wù)提供方已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

　　政策之下，高值耗材的市場(chǎng)總值迅速縮水，大部分沒(méi)有中標(biāo)的企業(yè)將損失幾乎整個(gè)區(qū)域的業(yè)務(wù)，行業(yè)集中度提升。

　　插曲：一票制與“三流合一”

　　除了上述提到的變化外，耗材帶量采購(gòu)政策在推行的過(guò)程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

　　由于談判后價(jià)格降幅太大，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒(méi)有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買(mǎi)賣(mài)，放棄了配送權(quán)利。同時(shí)，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產(chǎn)品在流通過(guò)程中實(shí)際只有一票。

　　國(guó)家對(duì)于一票制的推廣持支持態(tài)度，并頒布了相應(yīng)政策對(duì)一票制進(jìn)行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個(gè)省市明確鼓勵(lì)實(shí)行一票制。

　　但一票制也會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題。由于帶量采購(gòu)之后，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來(lái)越大，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時(shí)間付款，這對(duì)于器械廠(chǎng)商而言是一筆不小的損失。

　　2019年，帶量采購(gòu)的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠(yuǎn)的江蘇省，中共江蘇省紀(jì)委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)工作的通知》，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貸款支付時(shí)間進(jìn)行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗(yàn)收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶(hù)。同年，遼寧省也建立醫(yī)?；痤A(yù)付周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購(gòu)金額的30%，在醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測(cè)試劑帶量釆購(gòu)結(jié)果執(zhí)行前預(yù)撥到位。

　　同時(shí)，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)費(fèi)用全部通過(guò)省平臺(tái)結(jié)算，以統(tǒng)一結(jié)算引導(dǎo)和推動(dòng)網(wǎng)上采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)省平臺(tái)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流合一，簡(jiǎn)稱(chēng)“三流合一”。

　　通過(guò)“三流合一”采購(gòu)新平臺(tái)，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費(fèi)用。從而實(shí)現(xiàn)由“招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)”向“服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)”的職能轉(zhuǎn)變，并且也便利了耗材采購(gòu)訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低，利潤(rùn)空間則會(huì)被進(jìn)一步壓縮。

　　平臺(tái)采購(gòu)即意味著價(jià)格聯(lián)動(dòng)。依照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與編碼，建立部門(mén)間和省際間高值醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享機(jī)制，促進(jìn)采購(gòu)價(jià)格信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對(duì)合理的低價(jià)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材，是平臺(tái)出現(xiàn)的重要職能之一。

　　到了這一步，帶量采購(gòu)的政策作用才幾近發(fā)揮完畢。醫(yī)保在采購(gòu)環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價(jià)，由醫(yī)保部門(mén)向供應(yīng)商直接結(jié)算貨款。一切交易信息進(jìn)入了醫(yī)保局的掌控之中，整個(gè)藥械銷(xiāo)售更加公開(kāi)透明。

　　所以，除了對(duì)藥械進(jìn)行降價(jià)以外，醫(yī)保局還通過(guò)“三流合一”，集“招采、支付、監(jiān)管”于一身。解決了藥械流通中的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋。

　　企業(yè)如何迎風(fēng)啟航

　　隨著標(biāo)桿城市政策取得成效，經(jīng)銷(xiāo)商、器械商必須在控費(fèi)之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向。

　　對(duì)于國(guó)內(nèi)大型企業(yè)耗材廠(chǎng)商而言，如何做出低價(jià)高質(zhì)的產(chǎn)品是當(dāng)前創(chuàng)新的重點(diǎn)。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，要么拿下區(qū)域超過(guò)70%的耗材品類(lèi)，要么從這個(gè)品類(lèi)中出局。而從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，廠(chǎng)商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”。

　　對(duì)于創(chuàng)新高值耗材廠(chǎng)商而言，政策雖然與其收入、支出無(wú)太大關(guān)系，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進(jìn)行審批上市，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競(jìng)品的優(yōu)劣勢(shì)，做出創(chuàng)新、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

　　2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風(fēng)起云涌之中，看清了政策的人方能笑到最后。

　(作者單位：動(dòng)脈網(wǎng))

(責(zé)任編輯：龐雪)