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《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）由《素問(wèn)》《靈樞》兩部分組成。時(shí)令，即季節(jié)，是古代按季節(jié)制定有關(guān)農(nóng)事的政令，如《禮記·月令》曰“論時(shí)令，以待來(lái)歲之宜?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》將時(shí)令引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，為后世“因時(shí)制宜”理論奠定了基礎(chǔ)。如《素問(wèn)·方盛衰論》提出“八正”，指四時(shí)八節(jié)，即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。此與中國(guó)古代以四立，即立春、立夏、立秋、立冬為四季的起點(diǎn)，亦重視春分、夏至、秋分、冬至在季節(jié)劃分中的意義，一脈相承。縱觀《內(nèi)經(jīng)》，春夏秋冬四季，以及春夏、長(zhǎng)夏、秋冬等時(shí)令元素，主時(shí)與時(shí)令相關(guān)的主治描述，明示了時(shí)令元素的多元信息內(nèi)涵，并將其貫穿于人與天地關(guān)聯(lián)的理念，時(shí)令在疾病診治，養(yǎng)生保健諸環(huán)節(jié)的作用，對(duì)后世有深遠(yuǎn)影響，對(duì)于臨床有重要啟示。

生氣通天  時(shí)令是考察人與外界關(guān)聯(lián)的信使

《內(nèi)經(jīng)》將人置于宇宙自然之中考察，《靈樞·歲露論》“人與天地相參也， 與日月相應(yīng)也”，基于自然界陰陽(yáng)二氣之消長(zhǎng)決定春、夏、秋、冬的季節(jié)變化，而有四時(shí)更迭，形成春溫、夏暑、秋涼、冬寒之氣候特點(diǎn)，造就四時(shí)萬(wàn)物生長(zhǎng)化收藏的時(shí)序特征。關(guān)注天地萬(wàn)物自然演進(jìn)的過(guò)程，從季節(jié)的角度觀其變化規(guī)律，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”，提示與時(shí)偕行、 四時(shí)交替與萬(wàn)物生化有規(guī)律，人亦與之通應(yīng)。張介賓注釋五臟各有其所主之季節(jié)，進(jìn)而將相應(yīng)臟腑與其主時(shí)聯(lián)系，春應(yīng)肝而養(yǎng)生，夏應(yīng)心而養(yǎng)長(zhǎng)，長(zhǎng)夏應(yīng)脾而養(yǎng)化，秋應(yīng)肺而養(yǎng)收，冬應(yīng)腎而養(yǎng)藏，“故以四時(shí)之法成”之意?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出，“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，認(rèn)為由于四時(shí)的交替，隨之有寒暑燥濕風(fēng)之氣的化生，乃有春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏?！端貑?wèn)·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”指出“天地合氣，命之曰人”，認(rèn)為人處于天地氣交之中，人類生存的氣候環(huán)境及其時(shí)序變化，是其生存的環(huán)境要素，亦制約著人的生命活動(dòng)。人作息宜順應(yīng)四時(shí)規(guī)律。

《素問(wèn)·生氣通天論》提出，人體生命之氣與自然界之氣其氣相通應(yīng)，其言“氣立如故”，認(rèn)為人須依賴天地四時(shí)陰陽(yáng)之氣而有此生命?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》指出，心者，“通于夏氣；肺者，“通于秋氣 ”；腎者，通于冬氣；肝者，“通于春氣”?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》有肝主春，心主夏，脾主長(zhǎng)夏，肺主秋，腎主冬之命題，表明五臟生理功能與四時(shí)季節(jié)相關(guān)聯(lián)，進(jìn)而闡發(fā)表里相合之臟腑與時(shí)令的主治，如肝主時(shí)為春，故表里相合之厥陰肝與少陽(yáng)膽的主治時(shí)令為春季；心主為夏，表里相合之少陰心太陽(yáng)小腸主治時(shí)令為夏季；脾主長(zhǎng)夏，表里相合之足太陰脾陽(yáng)明胃主治的時(shí)令為長(zhǎng)夏；肺主秋，表里相合的手太陰肺陽(yáng)明大腸的主治時(shí)令為秋季；腎主冬，足少陰腎太陽(yáng)膀胱的主治時(shí)令是冬季等，將相關(guān)臟腑及其經(jīng)脈之主時(shí)與主治時(shí)令進(jìn)行闡釋。

時(shí)令是考察人體與外界聯(lián)系的信使，而季節(jié)是分析氣候影響的元素，津液氣化代謝亦受四時(shí)陰陽(yáng)的影響和制約。如《靈樞·五癃津液別》描述“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出”，天氣炎熱或衣著過(guò)厚時(shí)，腠理疏松，汗孔開(kāi)泄散熱降溫；天氣寒冷時(shí)，腠理致密，尿多而汗少，保持體溫恒定，說(shuō)明人體通過(guò)津液代謝的調(diào)節(jié)作用，可以維持人體與外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。 因人體陰陽(yáng)在可隨季節(jié)變遷而發(fā)生規(guī)律性消長(zhǎng)。誠(chéng)如《素問(wèn)?厥論》所云：“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰”。天地有寒熱溫涼之四時(shí)氣候，自然萬(wàn)物則有春生夏長(zhǎng)秋收冬藏之物候，人體與時(shí)令之自然物候皆處于動(dòng)態(tài)變化之中?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡述四時(shí)五臟陰陽(yáng)應(yīng)象的關(guān)系，揭示人與自然的整體聯(lián)系，建立了以五臟為中心、內(nèi)外相應(yīng)的“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。

此外，從不同角度闡發(fā)時(shí)令與臟腑的聯(lián)系，其頗具代表性的論述，當(dāng)屬“脾不主時(shí)"與"脾主長(zhǎng)夏"，此為闡釋脾與季節(jié)關(guān)系的兩種觀點(diǎn)。其一《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云“脾主長(zhǎng)夏”，以五臟五行分主五時(shí)、五化即生、長(zhǎng)、化、收、藏立論，脾主長(zhǎng)夏化，長(zhǎng)夏濕熱互蒸，主萬(wàn)物之化，因而長(zhǎng)夏多濕，易于困脾土，長(zhǎng)夏多見(jiàn)脾病，用藥多以健脾祛濕之品。其二《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》提出脾“不得獨(dú)主于時(shí)”，認(rèn)為脾屬土，而土位中央，灌溉于四臟，是以四季月中，各旺十八日，故而四時(shí)之中皆有土氣。其云脾不主時(shí)，實(shí)則明示脾不單獨(dú)主某季,不獨(dú)主一時(shí)，四時(shí)皆有脾氣，乃是脾主四時(shí)。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院田德祿教授非常注重《內(nèi)經(jīng)》理論的臨床運(yùn)用，結(jié)合脾胃的生理病理特征，把握四時(shí)季節(jié)特點(diǎn)，在辨證論治基礎(chǔ)上，選用不同時(shí)令藥物加減，如春季陽(yáng)氣升發(fā)，常于方藥中加入風(fēng)藥，如柴胡、防風(fēng)、葛根、秦艽、威靈仙等，增強(qiáng)方藥的升發(fā)之力，既順應(yīng)春時(shí)特點(diǎn)，不克伐春之盎然生機(jī)，又能幫助脾胃陽(yáng)氣的生發(fā)；夏季天氣炎熱，暑邪亢盛，暑易耗氣傷津且挾濕，多選清暑益氣化濕之品，若熱重于濕常用滑石、蘆根，濕重于熱常用藿香、佩蘭，氣陰兩傷則選西洋參以益氣養(yǎng)陰；長(zhǎng)夏常將藿香、佩蘭相須為用，共奏芳香醒脾化濕之功；秋季易傷陰成燥，選用炙百合、北沙參、 石斛等，以生津潤(rùn)燥，養(yǎng)陰益胃；冬季天寒地凍，陰氣較盛，人易受寒損傷脾胃陽(yáng)氣，常加用吳茱萸、草豆蔻等，以溫散寒凝，溫脾之寒，除胃之痞；同時(shí)考慮冬季室內(nèi)暖氣燥熱，燥易傷津，加用石斛、北沙參等益胃生津，使藥物與季節(jié)和脾胃生理病理節(jié)律相應(yīng)。

人與天地相參  時(shí)令是診察疾病及預(yù)后的節(jié)點(diǎn)

《素問(wèn)?熱論》有云：“凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,后夏至日者為病暑,暑當(dāng)與汗皆出,勿止?！痹诖怂圆兀搭净紲夭?外感急性熱病。病暑，即罹患暑病,諸如中暑、傷暑。明示傷于寒邪而成溫病，如果在夏至之前發(fā)病，稱為溫病。在夏至以后發(fā)病，則為暑病。此以溫病與暑病為例，從發(fā)病的時(shí)令角度而言，明確指出夏至是區(qū)分溫病與暑病的節(jié)點(diǎn)。

《素問(wèn)·咳論》提出“人與天地相參”的指導(dǎo)思想，闡釋咳嗽發(fā)生與“臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之”有關(guān)，因五臟各以治時(shí)，其感于邪則受病發(fā)為咳嗽，基于五臟有相應(yīng)主時(shí)，故秋季則肺先受邪，春季則肝先受之，夏季則心先受之，至陰即長(zhǎng)夏則脾先受之，冬季則腎先受之。明示咳嗽發(fā)病與季節(jié)相關(guān)，各臟在其主時(shí)感受邪氣，皆可以傳與肺而導(dǎo)致咳嗽，亦是從臟腑主時(shí)，四時(shí)邪氣與五臟之感邪為切入點(diǎn)，論述“五臟六腑皆令人咳”之機(jī)制，亦為咳嗽的預(yù)防與論治明示了方向。

《素問(wèn)?四時(shí)刺逆從論》提出，人體經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行，隨四季交替而有周期性盛衰，如“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長(zhǎng)夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”，因此人體經(jīng)絡(luò)之氣隨之有變化，二在四季的不同節(jié)點(diǎn)可表現(xiàn)出相應(yīng)的色脈等?！端貑?wèn)·脈要精微論》指出：“四變之動(dòng)，脈與之上下”，隨春夏秋冬四時(shí)陰陽(yáng)的變化規(guī)律，人體的脈象亦隨之有浮沉等變化，以規(guī)、矩、衡、權(quán)，比喻四時(shí)正常之脈象，表明四時(shí)可呈現(xiàn)出春弦、夏洪、秋浮、冬沉等脈象?！端貑?wèn)·平人氣象論》有云：“脈有逆從四時(shí)”，從脈象推測(cè)疾病之預(yù)后，若脈不與四時(shí)相應(yīng)，“命曰逆四時(shí)?！?如春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，即脈象之表現(xiàn)與季節(jié)不相符。明晰脈與四時(shí)陰陽(yáng)的逆順，可反映疾病的治療預(yù)后，故而在疾病過(guò)程中，“脈從陰陽(yáng)，病易已；脈逆陰陽(yáng)，病難已。”即脈得四時(shí)之順，雖病易治為從。脈逆四時(shí)，則病為難治為逆。若違背四時(shí)的規(guī)律，可損傷與季節(jié)相對(duì)應(yīng)的臟腑。如《素問(wèn)?四時(shí)調(diào)神大論》曰：“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變。逆夏氣，則太陽(yáng)不長(zhǎng)，心氣內(nèi)洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉?！笨梢来卧斐上乱患竟?jié)的發(fā)病。此外，感受邪氣伏而后發(fā)，亦與季節(jié)的氣候特點(diǎn)密切相關(guān)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為陽(yáng)盛病“能冬不能夏”，陰盛病“能夏不能冬”，以人體陰陽(yáng)之偏盛為例，說(shuō)明因其陰盛或陽(yáng)盛，使其對(duì)于時(shí)令氣候的適應(yīng)性有不同?！端貑?wèn)·金匱真言論》有其不同的季節(jié)多發(fā)病，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥”，提示臨床須有針對(duì)性地加以預(yù)防?！端貑?wèn)? 生氣通天論》闡釋“四時(shí)之氣，更傷五臟”的發(fā)病觀，人以五臟陰陽(yáng)通應(yīng)天之四時(shí)陰陽(yáng)，若四時(shí)陰陽(yáng)失調(diào)而為邪氣，人感之則傷及五臟，并提出感染邪氣匿藏，伏而后發(fā)的實(shí)例，明示邪氣入侵可即時(shí)發(fā)病，亦可伏而后發(fā)，即潛伏至下一季節(jié)而發(fā)病。譬如冬季感寒，寒伏郁久化熱，至春季陽(yáng)氣生發(fā)，再感新邪，則易發(fā)為春溫；春季感受風(fēng)邪，至夏而發(fā)為洞泄等。尤其是邪氣伏而后發(fā)的觀點(diǎn)，為后世認(rèn)識(shí)外感性病，如感受溫?zé)嵝皻馑纬傻摹胺鼩鉁夭　钡壤碚摰於嘶A(chǔ)。

基于臟腑的功能與時(shí)令之變化通應(yīng)，五臟疾病隨四時(shí)季節(jié)而有其變化。《藏氣法時(shí)論》闡釋五臟病的“愈”“甚”“持”“起”的變化，提示臨床可依據(jù)五臟病的相應(yīng)時(shí)間擇時(shí)治療，以達(dá)最佳療效。以肝病受四時(shí)變化的影響為例，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“病在肝，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”認(rèn)為肝病在夏季易痊愈，因夏是五行中火氣主時(shí)的季節(jié)，火克金，減弱金對(duì)木的制約；若是夏季不愈，到秋季則會(huì)加重，因秋季為金氣所主時(shí)，金克木；到冬天病情會(huì)處于相對(duì)穩(wěn)定，因冬季在五行屬水，水能滋生涵養(yǎng)木；而到春天，為肝氣旺的季節(jié)，疾病則會(huì)好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)，其論五臟發(fā)病的輕重愈死，疾病隨季節(jié)的更替而有變化。對(duì)于疾病發(fā)展與四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)關(guān)系的考量，尤其是對(duì)疾病的預(yù)后推測(cè)有意義，提示臨證應(yīng)當(dāng)將疾病與時(shí)令變遷結(jié)合起來(lái)分析。

因時(shí)之序  時(shí)令是論治與養(yǎng)生治未病的標(biāo)尺

依據(jù)《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中人“與天地同紀(jì)”的原理，將氣候、物候，與患者之病候、論治置于同一視野下分析研究。時(shí)令在疾病論治中是必須考量的重要元素，季節(jié)氣候的不同變化，對(duì)疾病可以產(chǎn)生不同的影響。臨床處理疾病，將臟腑病變與四時(shí)氣候變化相聯(lián)系，進(jìn)而確立適宜的治療方案。如《素問(wèn)?疏五過(guò)論》云：“圣人治病，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)”。又如《素問(wèn)·生氣通天論》指出“因時(shí)之序”，明確臨床論治宜順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)的變化節(jié)律?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》亦云：“合人形以法四時(shí)五行而治”，認(rèn)為須結(jié)合時(shí)令氣候等變化，以此了解人之死生，以判斷疾病成敗，而推測(cè)五臟之氣的盛衰，及其疾病間甚，死生之期。其立足點(diǎn)在于，參照人體五臟之氣的具體情況，結(jié)合四時(shí)陰陽(yáng)變化規(guī)律而施治。

用藥與飲食亦須參考時(shí)令因素，力求無(wú)失天信，無(wú)逆氣宜，乃為最佳的治療。誠(chéng)如《素問(wèn)?六元正紀(jì)大論》所云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱?！鼻爸疀鰷?zé)嶂杆幮裕笳呤侵笟夂?，明示用寒涼溫?zé)崴幬锱c飲食時(shí)，當(dāng)避開(kāi)與之性質(zhì)相同的氣候，以防太過(guò)，使用不當(dāng)，而損傷人體。《靈樞?寒熱病》有言：“春取絡(luò)脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經(jīng)輸。凡此四時(shí)，各以時(shí)為齊?！闭f(shuō)明季節(jié)不同，氣在人體內(nèi)停留的部位也不同，提示臨證宜參照時(shí)令與患者之身體狀況而施針。在臨證用藥方面，李時(shí)珍《本草綱目》推而廣之∶“故春月宜加辛溫之藥,薄荷、荊芥之類,以順春升之氣;夏月宜加辛熱之藥,香薷、生姜之類,以順夏浮之氣;長(zhǎng)夏宜加甘苦辛溫之藥,人參、白術(shù)、蒼術(shù)、黃檗之類,以順化成之氣;秋月宜加酸溫之藥,芍藥、烏梅之類,以順秋降之氣，冬月宜加苦寒之藥，黃芩、知母之類，以順冬沉之氣” 。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》記載：“四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！逼湔J(rèn)為四時(shí)的生長(zhǎng)收藏之物候特點(diǎn)，是自然界萬(wàn)物的生長(zhǎng)規(guī)律，亦是人體陰陽(yáng)變化的規(guī)律，故而提出“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，即春夏以養(yǎng)陽(yáng)之生長(zhǎng)；秋冬以養(yǎng)陰之收藏。究其機(jī)制，四時(shí)之氣，春生以冬藏為前提和條件，冬藏以秋收為前提和條件，秋收以夏長(zhǎng)為前提和條件，夏長(zhǎng)以春生為前提和條件。故而提倡養(yǎng)生應(yīng)依照四時(shí)之序，在生活起居、精神調(diào)攝上加以適應(yīng)，提出“四氣調(diào)神”的養(yǎng)生原則，即春養(yǎng)生、夏養(yǎng)長(zhǎng)、秋養(yǎng)收、冬養(yǎng)藏，倡導(dǎo)依據(jù)四時(shí)氣象的特點(diǎn)及生長(zhǎng)收藏規(guī)律，人的生活起居與精神志意的調(diào)攝，必須與四時(shí)生長(zhǎng)收藏規(guī)律相統(tǒng)一。諸如春天肝木當(dāng)令，陽(yáng)氣初生，氣候轉(zhuǎn)暖，萬(wàn)物萌生，欣欣向榮，即“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮”，宜調(diào)養(yǎng)少陽(yáng)春生之氣，以利陽(yáng)氣的發(fā)生；夏天為心火當(dāng)令，陽(yáng)氣旺盛，萬(wàn)物繁榮茂盛，開(kāi)花結(jié)果，即“夏三月，此謂蕃秀，天地氣，萬(wàn)物華實(shí)”，宜保養(yǎng)陽(yáng)氣盛長(zhǎng)之氣，使體內(nèi)充盛有余的陽(yáng)氣得到宣泄；秋天為肺金當(dāng)令，陽(yáng)和之氣漸去，陰寒之氣漸生，而肅殺之氣日甚，以陽(yáng)氣收斂為主，即“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明”，宜保養(yǎng)少陰秋收之氣。冬天為腎水當(dāng)令，陰寒極甚，陽(yáng)氣內(nèi)藏，萬(wàn)物深伏潛藏，即“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)”，宜保養(yǎng)太陰冬藏之氣。明示四時(shí)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)，是萬(wàn)物變化之終始，亦是人死生之根本，養(yǎng)生宜順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)規(guī)律，養(yǎng)生關(guān)注季節(jié)的適應(yīng)和一致，不僅為下一季節(jié)提供養(yǎng)生的基礎(chǔ)，且成為保障身體健康，防止季節(jié)性疾病發(fā)生的重要原理，其中亦包涵著積極的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。顯而易見(jiàn)，“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的觀點(diǎn)，發(fā)展為后世“冬病夏治”的理論實(shí)踐。臨床對(duì)某些在冬季容易產(chǎn)生、復(fù)發(fā)或加重的疾病，在夏季采取扶正培本之治，以增強(qiáng)人體防御能力，而達(dá)防治疾病之目的。譬如中醫(yī)特色療法三伏貼，利用三伏天陽(yáng)氣旺盛的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行穴位貼敷,以鼓舞人體陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)肺脾等功能，使人體防御功能得以增強(qiáng)，用以防治或減少支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性咽炎、鼻炎、慢性阻塞性肺病、反復(fù)上呼吸道感染等疾病的復(fù)發(fā)或加重，而踐行“治未病”的思想。

綜上所述，基于“人與天地相參”之理念，《內(nèi)經(jīng)》將人體生命活動(dòng)置于自然界氣候與物候變化之大環(huán)境中考察，開(kāi)創(chuàng)了時(shí)令元素在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)之范例，為從時(shí)令角度闡發(fā)人體與外界的聯(lián)系，分析時(shí)令對(duì)人生理病理的影響，明示時(shí)令元素在人體疾病產(chǎn)生、演變，臨床治療，以及養(yǎng)生多環(huán)節(jié)的獨(dú)特價(jià)值，乃是中醫(yī)“因時(shí)制宜”理論之肇端與核心內(nèi)容。（作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)）

(責(zé)任編輯：劉思慧)